上(shàng)海國(guó)際企業商務咨詢服務有限公司

1)如是(shì)參加上(shàng)海醫保者，門急診及住院必須按上(shàng)海醫保規定持社（醫）保卡和(hé / huò)就(jiù)醫記錄手冊就(jiù)醫，未使用醫保者将不(bù)予理賠；如是(shì)新進員工住院的(de)，住院期間醫保信息尚未開通隻能理賠上(shàng)海城保醫保範圍的(de)個(gè)人(rén)自負部分；未參加上(shàng)海醫保者隻能理賠上(shàng)海醫保範圍的(de)個(gè)人(rén)自負部分；

2)醫療收據遺失者，一律不(bù)可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4)理賠有效期：

◇ 起算日以(yǐ)本公司收到(dào)貴單位支付的(de)參保費之(zhī)日起算；

◇ 失效日以(yǐ)貴單位與本公司簽訂的(de)合同中約定的(de)參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之(zhī)日起算；

◇ 保障計劃費用由中國(guó)員工所在(zài)的(de)參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的(de)，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在(zài)免責期間發生的(de)有關費用，我司将不(bù)予理賠。

***門急診、住院醫療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的(de)套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限：一般情況下，自發生就(jiù)診醫療費第二日起60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長。

外地(dì / de)就(jiù)診理賠

1.在(zài)出(chū)差期間患病，應在(zài)當地(dì / de)縣（區）級或縣（區）級以(yǐ)上(shàng)公立綜合性醫院進行急診治療（需加蓋急診章），并在(zài)治療結束後一個(gè)月内攜所有資料到(dào)就(jiù)近的(de)醫保中心補辦結算手續，憑醫保中心出(chū)具結算單原件及醫療收據複印件（其他(tā)材料同理賠所需材料）來(lái)我司進行理賠；

2.如果長期駐在(zài)外地(dì / de)工作（1個(gè)月以(yǐ)上(shàng)），需提交聘用公司的(de)書面證明（并加蓋公章）後并到(dào)各區、縣醫保辦理就(jiù)醫關系轉移事宜，在(zài)工作地(dì / de)二級以(yǐ)上(shàng)公立綜合性醫院進行門診治療所發生的(de)費用按上(shàng)海醫保規定（在(zài)就(jiù)醫醫療機構開具收據之(zhī)日起3個(gè)月内）至就(jiù)近的(de)醫保中心辦理結算手續，憑醫保中心出(chū)具結算單原件及醫療收據複印件（其他(tā)材料同理賠所需材料）來(lái)我司進行理賠；

不(bù)予理賠範圍

1.在(zài)不(bù)屬于(yú)醫保範圍和(hé / huò)我司規定的(de)醫院就(jiù)診；

2.應當屬于(yú)上(shàng)海醫保範圍内統籌部分；

3.本手冊規定的(de)其它不(bù)予理賠的(de)情形或免責期内發生的(de)費用。

附錄：

二十種疾病範圍：

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢性肝功能衰竭失代償期

◇腦中風後遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）

◇重大(dà)器官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發性硬化症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生子(zǐ)女保障

适用對象

1.凡以(yǐ)團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子(zǐ)女醫療保障且參保單位已經繳費的(de)員工；

2.符合國(guó)家計劃生育的(de)婚生子(zǐ)女。

保障範圍

凡适用對象的(de)子(zǐ)女的(de)門急診、住院費用，均屬于(yú)本辦法的(de)保障範圍。

子(zǐ)女醫療費用理賠須知

1.就(jiù)診範圍：中國(guó)大(dà)陸境内，醫保範圍内的(de)市、區、縣二級（含）以(yǐ)上(shàng)公立醫院（但不(bù)包括這(zhè)些醫院的(de)外賓病區、特診病區病房、特需病區病房和(hé / huò)高幹病房等同類病區或病房）。急診或搶救可以(yǐ)到(dào)任一家醫保指定的(de)公立醫院就(jiù)診治療，但複診時(shí)須到(dào)當地(dì / de)二級（含）以(yǐ)上(shàng)醫保指定公立醫院就(jiù)診治療。

2.持卡就(jiù)醫：凡參加社會醫保繳納者，門急診及住院必須按醫保規定持社（醫）保卡和(hé / huò)就(jiù)醫記錄手冊就(jiù)醫，未使用醫保者将不(bù)予理賠。未參加上(shàng)海醫保者隻能理賠上(shàng)海醫保範圍的(de)個(gè)人(rén)自負部分；

3.醫療費給付标準：

1)被保障員工的(de)子(zǐ)女（16周歲以(yǐ)下）因門急診、住院發生的(de)診療費、藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術材料費，按上(shàng)海醫保範圍給付個(gè)人(rén)自負部分的(de)50％；

2)住院期間少兒基金已支付的(de)費用，不(bù)重付複給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢性疾病十四天，超過規定藥量費用将不(bù)予理賠。

5.理賠所需資料：

◇ 填寫《子(zǐ)女醫療理賠申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 病曆卡封面複印件、病史複印件（病史必須清晰記載就(jiù)診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫師章或簽全名）；

◇ 醫療費收據原件（醫院證明、手寫收據或收據複印件無效），收據上(shàng)收費項目及收費日期必須與病曆記錄一緻；

◇ 化驗單、檢查報告單複印件；

◇ 出(chū)院小結複印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用清單複印件（住院治療）；

◇ 首次理賠需提交員工結婚證複印件，子(zǐ)女出(chū)生證複印件。

6.申請理賠期限：

一般情況下，自發生就(jiù)診醫療費第二日起60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長。

7.理賠有效期：

◇ 起算日以(yǐ)本公司收到(dào)貴單位支付的(de)參保費之(zhī)日起算；

◇ 失效日以(yǐ)貴單位與本公司簽訂的(de)合同中約定的(de)參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之(zhī)日起算；

◇ 保障計劃費用由員工所在(zài)的(de)參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的(de)，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在(zài)免責期間發生的(de)有關費用，我司将不(bù)予理賠。

***每一保險年度内，門急診、住院醫療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的(de)套餐雙方另行約定

不(bù)予理賠範圍

1.在(zài)不(bù)屬于(yú)醫保範圍和(hé / huò)本手冊規定的(de)醫院就(jiù)診，如：各類康複醫院、中外合資醫院、特需（色）門診及各類增設服務項目、藥方坐堂門診、各級衛生防疫站等等；

2.外配處方或自行購藥；

3.醫療收據原件遺失一律不(bù)可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4.自理費用（即爲(wéi / wèi)自費項目）不(bù)可理賠；

如：挂号費、院外會診費、病曆卡工本費、出(chū)診費、給類檢查、治療的(de)特需費、加急費、特需（色）門診的(de)醫療費（含診療費、化驗檢查費手術和(hé / huò)用藥、治療等費用）、就(jiù)診交通費、急救車費、空調費、住院費、觀察費、護理費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發票等。

5.下列疾病和(hé / huò)治療不(bù)能理賠：

1)先天性疾病；

2)兒保體檢（驗血費、口腔檢查費、預防接種疫苗等費用）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事故、自殺、醫療事故及其他(tā)意外事故而(ér)發生的(de)醫療費用；

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安裝義齒）、義眼、義肢、助聽器、近視（屈光不(bù)正）檢查治療、漂白牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面部色素沉着（黃褐斑）、黑痣、白發、植發、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電介質測定、智力檢測、發育遲緩（不(bù)良）、身材矮小、肥胖、多動症、心理、行爲(wéi / wèi)檢測、評估、治療、康複、功能鍛煉等等；

6)超過醫保規定的(de)《藥品報銷範圍》以(yǐ)外用藥：如各種營養滋補作用藥、動物及動物髒器、中藥材炮制的(de)藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材等；

7)各種醫療咨詢、心理咨詢、醫療鑒定、康複醫療費、給類鑒定費、驗傷費等；

8)醫保規定以(yǐ)外的(de)檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電子(zǐ)掃描PET、電子(zǐ)束CT、眼科準分子(zǐ)激光治療儀、高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術、白癫瘋植皮、LAKE治療等大(dà)型醫療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等；

9)各種矯形、健美器具；如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品。眼鏡、牽引器等；

10)不(bù)可單獨收費的(de)一次性醫用材料。

6本手冊規定的(de)其他(tā)不(bù)予理賠的(de)情形或免責期内發生的(de)費用。

子(zǐ)女托費

适用對象

1.凡以(yǐ)團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子(zǐ)女托費報銷且參保單位已經繳費的(de)員工；

2.符合國(guó)家計劃生育的(de)婚生子(zǐ)女。

子(zǐ)女托費報銷須知

1.遞交正規教育部門當月開據的(de)托費收據原件，每月最高給付人(rén)民币50元；

2.子(zǐ)女托費理賠所需資料：

◇ 填寫《子(zǐ)女托費申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 托費發票原件

◇ 首次理賠需提交員工結婚證複印件，子(zǐ)女出(chū)生證複印件。

住院補貼

适用對象

凡以(yǐ)團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費的(de)中國(guó)籍員工。

保障範圍

适用對象醫保範圍内的(de)市、區、縣二級（含）以(yǐ)上(shàng)公立醫院（但不(bù)包括這(zhè)些醫院的(de)外賓病房、特需病房和(hé / huò)高幹病房等同類病房）内的(de)住院治療均屬于(yú)本辦法保障範圍。

保障期限及保障責任

1.理賠有效期：

1)起算日以(yǐ)本公司收到(dào)貴單位支付的(de)參保費之(zhī)日起算；

2)失效日以(yǐ)貴單位與本公司簽訂的(de)合同中約定的(de)參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之(zhī)日起算；

3)保障計劃費用由中國(guó)員工所在(zài)的(de)參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的(de)，保障計劃終止。

1.在(zài)保障有效期内，每一保障年度，适用對象一次或多次因疾病住院治療累計在(zài)180天内，每天依參保選項分别給付人(rén)民币100元或150元（根據貴單位所選保障金額決定給付金額）住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知

1)住院補貼應在(zài)出(chū)院第二日起的(de)60天内向本公司提出(chū)申請；

2)所需材料爲(wéi / wèi)：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出(chū)院小結複印件；

◇ 住院期間費用清單複印件。

我司設有30天免責期，在(zài)免責期間發生的(de)有關費用，我司将不(bù)予理賠。

免除責任

1.不(bù)屬于(yú)醫保範圍和(hé / huò)本手冊規定的(de)醫院或病房就(jiù)醫；

1)各類康複醫院、聯合診所、中外合資醫院、民辦醫院、家庭病房、私人(rén)診所、外賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的(de)住院醫療費用；

2)凡入住不(bù)符合醫保規定的(de)醫院或病房者不(bù)享受住院補貼，入住觀察室者不(bù)享受住院補貼；

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的(de)住院；

3.各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的(de)住院；

4.非病理性的(de)住院治療；

5.參加醫保的(de)适用對象未持（醫）保卡住院結算的(de)；

6.本手冊規定的(de)其他(tā)不(bù)予理賠的(de)情形或免責期内發生的(de)費用。

人(rén)身意外險

意外（除交通）死亡40萬，交通意外死亡20萬，疾病死亡10萬。

員工團體綜合保障計劃介紹

公司結合上(shàng)海市醫保新政策，推出(chū)了(le／liǎo)員工團體綜合保障計劃。本保障計劃綜合了(le／liǎo)目前上(shàng)海保險市場推出(chū)的(de)各類醫療險種，根據政府對職工醫療保險的(de)規定，覆蓋了(le／liǎo)員工及子(zǐ)女的(de)醫療需求。具體内容如下：

人(rén)身保障：意外（除交通）死亡RMB40萬，交通意外死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫療保障：門急診：在(zài)保障責任有效期間内，适用對象因疾病所發生的(de)門急診醫療費用，符合上(shàng)海醫保範圍内個(gè)人(rén)自負部分給付100％，設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的(de)套餐雙方另行約定(20種疾病除外)。

住院：在(zài)保障責任有效期内，參加上(shàng)海醫保的(de)适用對象，持卡就(jiù)醫者，符合上(shàng)海醫保範圍内個(gè)人(rén)自負部分給予100％；未參加上(shàng)海醫保的(de)适用對象，按照上(shàng)海醫保範圍，給付符合上(shàng)海醫保範圍的(de)起付标準金額及超起付标準以(yǐ)上(shàng)15％自負部分費用。

女性被保險人(rén)符合國(guó)家計劃生育法規條件下所支出(chū)的(de)醫療費用并屬于(yú)保險責任範圍内的(de)費用，本公司按100%的(de)比例賠償。未參加上(shàng)海醫保的(de)适用對象，符合計劃生育的(de)分娩住院費用，按照上(shàng)海醫保規定，給付15％的(de)個(gè)人(rén)自負部分。封頂5000元。

重大(dà)疾病：二十種疾病發生的(de)醫療費用，符合上(shàng)海醫保範圍内的(de)個(gè)人(rén)自負部分給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不(bù)超過180天。

子(zǐ)女保障： 16周歲以(yǐ)下的(de)，符合國(guó)家計劃生育規定的(de)子(zǐ)女的(de)門急診、住院費用，符合上(shàng)海醫保範圍内的(de)個(gè)人(rén)自負部分給付50％（“少兒基金”賠付費用除外），設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的(de)套餐雙方另行約定。子(zǐ)女托費按規定予以(yǐ)報銷，每月不(bù)高于(yú)50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不(bù)超過180天。

體檢保健：每年一次到(dào)指定醫院體檢。

培訓慰問：節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生日禮券，季度電影等。

藥房購藥：藥房購買藥品，憑藥房商業發票規定金額内報銷，每月10元。

*** 上(shàng)述标準供參考，具體按聘用單位與我司的(de)約定賠付。若您希望了(le／liǎo)解具體内容，可聯系相關客服人(rén)員進行咨詢。

體檢保健

每年一次到(dào)指定醫院體檢。

培訓慰問

節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生日禮券等。

福利保障

●醫療保障

●重大(dà)疾病

●獨生子(zǐ)女保障

●住院補貼

●人(rén)身意外險

●員工團體綜合保障計劃

●體檢保健、培訓慰問